3月起,这些政策将会影响行业、所有医药人!1857家定点药店被查,这些行为注意了!

日期: 2019-03-08
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3月起,这些政策将会影响行业、所有医药人

3月起,这些政策将会影响行业、所有医药人。


▍3月起,河南省取消基药限制

近日,河南省卫生健康委员会发文《河南省卫生健康委关于做好公立医疗机构基本药物采购使用工作的通知》(豫卫药政【2019】2号),明确河南省将取消基层医疗机构采购非基药的限制,基药制度执行初期允许增补部分非基药。

 

基层医疗机构基本药物使用金额占药品使用总金额的比例不低于70%。并自2019年3月1日起执行。


▍3月,国家辅助用药目录或公布

去年12月13日,国家卫健委发文,要求各地二级以上医疗机构选出20个辅助用药,并逐级上报,然后由国家卫健委制定并公布全国性的辅助用药目录。

 

2月24日,央视焦点访谈播放《辅助用药,从滥用到规矩用》专题,以案例说话,将辅助用药滥用推向公众视野、并给合理使用树立了规范。业界普遍认为这是为目录的公布预热。

 

业界推测,最快在“两会”之后,目录就将公布。


▍3月起,4+7开始执行

今年初,国办印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》,选择北京、天津、上海等11个城市开展国家组织药品集中采购和使用试点工作。

 

日前,上海、大连、沈阳、西安4+7城市相继发布方案,宣布3月底之前开始实施国家带量采购。出台了严格保量、及时回款等具体措施,新的药品采购模式将正式落地。


▍3月起,首批21种药品减税

日前,国务院常务会议宣布从3月1日起,对首批21个罕见病药品和4个原料药,参照抗癌药对进口环节减按3%征收增值税,国内环节可选择按3%简易办法计征增值税,保障2000多万罕见病患者用药。

 

同时,国家卫生健康委办公厅也印发了《罕见病诊疗指南(2019年版)》的通知,里面涵盖了白化病、冠状动脉扩张、血友病等121种罕见病的诊疗规范。


▍3月起,2019年的医保专项督查正式开始

2月26日,国家医疗保障局发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(下文简称《通知 》)医保发〔2019〕14号,要求在全面检查的基础上,2019年开展打击欺诈骗保专项治理。3月底前,各省份要研究制订全省统一的专项治理工作方案,并报国家医疗保障局备案。


▍3月,单一药占比考核被取代,已经开始

1月30日,国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会,会上在答记者问时,医政医管局局长表示,这次绩效考核,使用了合理用药的相关指标取代了单一使用药占比进行考核。

 

把医务人员每一张处方的合理性和病人用药的质量安全放在一个更加突出的位置上,对相关指标进行考核。辅助用药收入占比定量考核。2019年12月底前完成第一次全国三级公立医院绩效考核工作。


1857家定点药店被查,这些行为注意了!

1857家定点药店被查,按照情节严重程度,分别被处以移交公安机关侦查、解除定点协议、暂停医保服务、行政处罚、通报批评、约谈限期整改等处理。


▍1857家药店被查

近日,辽宁省医保局宣布,全省3111家定点医药机构因违规使用医保基金,被予以解除定点协议、暂停医保服务等处理。其中,涉及定点药店1857家。

 

经筛查发现,违规医药卫生机构主要有人为降低住院标准、定点药店医保套现、刷卡售卖非医药用品等违法违规行为。

 

据悉,违法违规的3111家医药机构,按照情节严重程度,被分别处以移交公安机关侦查、解除定点协议、暂停医保服务、行政处罚、通报批评、约谈限期整改等处理。


▍吊销执业证,解除医保协议

根据此前辽宁省医保局下发的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》,定点医疗机构、定点零售药店一旦出现伪造文书票据、虚构医疗服务骗取医保基金,串通参保人员兑换现金骗取基金,为非定点医疗机构提供费用结算,将被吊销《医疗机构执业许可证》,一律解除医保服务协议。


▍个人与机构均受处理

通知要求,对于查实具有骗取医保基金等违规行为的医师,视情节严重程度给予停职1至5年医保结算资金的处理;

 

对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人,可在一定时限内给予暂停医保直接结算、限制特定定点医疗机构就医等处理,并在医保信息系统中进行特殊标识,提示医疗机构对其就医购药行为进行重点监控。

 

此外,辽宁将统一建立被解除服务协议的定点医药机构法人和负责人黑名单制度:

  • 被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医保定点;

  • 被列入黑名单的定点医药机构法人和负责人,5年内不得作为省内各统筹地区新申请定点医药机构,或变更为已纳入定点医药机构的法人和负责人。

 

而严峻监管形势并不限于辽宁,从去年国家医保局”回头看“专项行动开展以来,多地大批定点药店已经被查,主要集中在盗刷医保卡套现,使用医保卡购买非医保药品的情况。


▍刷医保卡买日用品,拒不提供小票

日前,广州市部分连锁药店刷医保卡可买食品日用品的现象受到全国关注。

 

这些药店布置得如同超市一般,一边是排列整齐的药品,一边是和药品无关的商品,摆得琳琅满目。从厨房用的锅碗瓢盆,到吃的五谷杂粮,以及烟酒,卫生纸、牙膏、沐浴等日用品。

 

同时,被暗访的药店还表示“非药品刷医保卡的,不提供小票”。

 

而除了以上行为外,我们常见的眼镜店也成为盗刷医保基金的高发区,不少眼镜店和药店暗中结合,为配镜顾客提供刷医保卡服务。


▍严查三类骗保

骗保行为一般来讲分别是定点零售药店骗保行为、定点医疗机构骗保行为和参保人骗保行为。

 

具体来说:

①定点零售药店骗保行为有:

  • 伪造虚假凭证或串通参保人通过空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购等手段套取医保基金的行为;

  • 将医保目录范围之外的项目按目录内项目申报医保结算的行为,如串换药品、物品等;

  • 为非定点零售药店或其他机构提供费用结算及其他违法违规的行为。

 

②定点医疗机构骗保行为有:

  • 通过虚假宣传,以体检、返还现金等名目诱导参保人住院的行为;

  • 留存、盗刷、冒用参保人社会保障卡的行为;

  • 人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为;

  • 协助参保人开具药品用于变现,套取医保基金的行为;

  • 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

  • 串换药品耗材、诊疗项目的行为;

  • 分解收费、超标准收费、重复收费等违规收费的行为;

  • 不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保的行为。

 

③参保人骗保行为有:

  • 出借本人社会保障卡给他人用于住院、普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊等费用报销;

  • 冒用他人社会保障卡;

  • 虚构病情过量开药、倒卖药品、替他人开药;

  • 伪造或虚开医疗票据及相关凭证报销费用;

  • 与医保定点医疗机构串通、串换、多记、虚记医保项目费用、空刷医保卡等。


▍飞检常态化

针对骗保现象,飞检药店将成为监管部门常态化管理手段。

 

日前,国家医疗保障局官网发布《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》。《通知》表示:在全面检查的基础上,将开展为期半年的打击欺诈骗保专项治理,并建立飞行检查工作机制,针对定点零售药店重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。


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